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Forum juridique de Net-iris

Complémentaire santé


lynce

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[bonjour]Il y a 22ans, j'étais ado, j'ai dû me faire poser une prothèse dentaire qui a coûté très chère à mes parents. Comme la Sécu rembourse très mal ces prestations, ils ont choisi une mutuelle, qui a remboursé quasi la moitié. En octobre 2012, on m'annonce que je dois refaire cette prothèse, je cherche donc une complémentaire (pour 2013)me proposant le meilleur rbst. Je suis arrivée dans une agence avec mon devis dentaire de 5488€ avec 743€ de rbst SS. La conseillère me propose une formule et à l'aide de sa calculatrice, simule la part de rbst mutuelle soit environ 2250€. Au final, je me retrouve avec 200€ de remboursement de leur part, avec pour intitulé "plafond de remboursement atteint" ! Que puis-je avoir comme recours, sachant qu'il n'y a eu aucun écrit mais juste des chiffres sur calculatrice ? C'est sa parole contre la mienne !

[merci]

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Vous devez bien avoir le seuil remboursable par votre mutuelle quel que part...

Il vous appartient de vérifier sur cela.

Pour nous, ce document nous est envoyé une fois par an, et c'est sur ce dernier que tout est calculé.

Donc, il ne s'agit pas de parole contre parole, mais bien de document dument établis, régissant les remboursements par la mutuelle.

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Bonjour,

Après relecture du contrat, il s'avère que ses calculs sont faux mais il reqte quand même une sacrée différence entre le remboursement et ce qu'ils me doivent ! Je ne suis une experte en matière de mutuelle et les chiffres et moi font 2 !

En plus, ils se basent sur les N° de nomenclature de la SS (SPR50, SPR, SPR40) dont je ne sais à quoi ça correspond, je crois que je devrais aller faire un tour à la SS afin de comprendre pour pouvoir mieux les "attaquer".

Je suis hors de moi, j'en rêve toutes les nuits, j'ai déjà versé plus de 2000€ de ma poche et il m'est vraiment impossible de verser un centime de plus et mon praticien encaisse le chèque du solde (soit la part de remboursement Complémentaire santé) dans 1 mois.

Merci aux personnes qui pourraient m'aiguiller sur les nomenclature car j'ai des horaires qui ne me permettent pas de me rendre facilement à la SS.

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ce n'est pas la secu qui vous donnera la reponse mais bien la mutuelle ;

il serait peut etre plus clair que vous nous donniez plus d'infos:

- date de debut des soins

- date de prise de la mutuelle

- montant pris en charge par la mutuelle pour les protheses( indiqué sur votre contrat)

- avez vous fait d'autres soins avec cette mutuelle?

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Et peut-être voir à vous rapprocher de la maison mère de ladite mutuelle, afin de voir si elle-même est sur les mêmes références remboursables que l'agence locale, qui à peut-être commise une erreur de chiffrage et in finé d'indexation lors du remplissage du dossier, qui après remonte vers la maison mère...

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Devis fait le 9/11,

Date d'adhésion à la CS le 1er janvier (sans carence)

date de début des soins le 18 janvier,

date de facture le 1er février

Rbst CS 1000€ 300%BRSS

Devis envoyé à la CS le 6 janvier (il m'est revenu le 20 février avec 3 tampons de différents services du 04, du 08 et du 11 février....mais sans me donner le montant de rbst)

 

Mon fils a bénéficié d'autres soins avec cette mutuelle (consult' médecin, orl).

 

Je suis allée voir ma conseillère ce matin, qui a contacté le service santé. Apparemment, ils n'ont pas fini de rembourser et attendent mon décompte SS (papier que je leur ai déjà fourni à leur demande et qu'il m'ont renvoyé en stipulant que je ne devais pas leur envoyer car c'est mon organisme qui leur fourni !).

Ils disent ne pas avoir encore reçu la télétransmission (mais pourquoi m'ont-ils déjà remboursé une petite part alors ?????!!!)

 

Je suis également passée à la SS, qui, elle me dit que mon ancienne CS est toujours dans leur fichier AMELI et que ça peut brouiller les télétransmissions.....donc j'ai appelé l'ancienne pour vérification !

 

Ils commencent à me faire tourner bourrique, et se rejeter la faute à l'un et l'autre commence vraiment à me faire bouillonner un peu plus !!

Et il y a 10 jours j'ai envoyé un mail à la maison mère, qui reste sans réponse !

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Rbst CS 1000€ 300%BRSS

!

 

300 % de la base secu en dentaire c'est pas enorme non plus donc regardez sur le net votre compte et sur quelle base vous avez été remboursée

 

par contre c'est 1000euros + 300 % secu ou dont 300 % secu

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Pardon, j'ai oublié le + !!

Voici le détail de ma facture : TTC = 5488

BRSS = 1048.97

Rbst patient à 70% = 741.98

Comme j'ai un forfait à 1000€ + 300%, ma conseillère a fait le calcul suivant :

1000 (se basant sur les 1048.97 de BRSS) x 3 (des 300%) - 741.98 (les 70%) = 2258.02 de rbst CS

Les 200€ que j'ai reçu sont une couronne à 448€ dont la BRSS est à 86€ à taux 70% soit 60.20€

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Pardon, j'ai oublié le + !!

Voici le détail de ma facture : TTC = 5488

BRSS = 1048.97

Rbst patient à 70% = 741.98

Comme j'ai un forfait à 1000€ + 300%, ma conseillère a fait le calcul suivant :

1000 (se basant sur les 1048.97 de BRSS) x 3 (des 300%) - 741.98 (les 70%) = 2258.02 de rbst CS

Les 200€ que j'ai reçu sont une couronne à 448€ dont la BRSS est à 86€ à taux 70% soit 60.20€

c'est plausible par contre dans ma mutuelle il y a un plafond de 1500 e mais si vous n'avez reçu que 200 e il y a vraiment un pb

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1500 c'est la plafond que j'aurais eu à la 2ème année d'adhésion ! Mais comme je ne pouvais plus attendre pour entamer le 'chantier', j'ai choisi une nouvelle mutuelle qui me remboursait mieux que la précédente. Et surtout qui ne me faisait pas débourser des mensualités faramineuses...

Cette année, je vais la savourer et épuiser les plafonds en prenant rdv ostéo et en changeant de lunettes !

De toute façon, même sans cette histoire de rbst, je ne comptais pas y rester en 2014, mes cotisations auraient augmentées plus que la normale vu que je leur explose déjà le plafond dentaire !

 

---------- Message ajouté à 14h05 ---------- Précédent message à 14h02 ----------

 

Affaire à suivre.......

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Etes vous certain des remboursements que vous annoncez : il est en effet surprenant qu'une mutuelle rembourse plus la première année d'adhésion que les années suivantes.

Relisez bien votre contrat : de nombreuses mutuelle n'appliquent pas de délai de carence pour les soins courants (visites, médicaments, analyses,...) mais en appliquent un sur les frais lourds (hospitalisation, optique, soins dentaires). Cela est effectivement fait pour éviter les clients comme vous : qui souscrivent une mutuelle qui rembourse bien uniquement lorsqu'ils ont des gros frais de prévus, puis quittent la mutuelle après remboursement des grosses dépenses pour ne pas cotiser quand ils n'ont pas de soins importants....

Cette année, je vais la savourer et épuiser les plafonds en prenant rdv ostéo et en changeant de lunettes !

Je trouve cette phrase un peu déplacée...

 

Le principe d'une complémentaire santé, c'est de mutualiser les cotisations de tous les adhérents afin de couvrir les remboursements de ceux qui rencontrent de gros problèmes de santé. Si tous les adhérents faisaient comme vous, les mutuelles déposeraient vite leur bilan ou seraient obligées d'augmenter très fortement le niveau des cotisations.

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Bonjour Yooyoo

Mes remboursements pour cette année sont plus faibles que pour l'année prochaine. Ex : en 2013, prothèse dentaire 1000€ + 300%, en 2014 : 1500€ + 300%.

Effectivement, je suis d'accord avec vous sur le principe de la mutuelle qui couvre les rbsts de ceux qui ont de gros problèmes de santé. Mais je ne vous cache pas que cela fait des années que je cotise sans jamais y avoir eu recours sauf pour les soins courants (et tant mieux d'ailleurs, c'est que je suis en bonne santé !).

Tous les ans, les cotisations n'augmentent pas de la même façon pour tout le monde (en général ils annoncent 7%) mais comme cette année, j'ai déjà 'explosé' le plafond dentaire (qui entre nous n'est pas en soit un gros problème de santé, mais un énorme frein pour une embauche, manger certains aliments par exemple), je sais que ma cotisation augmentera fort. J'ai donc pris la décision d'en changer l'année prochaine, afin de partir sur une nouvelle en 2014 avec des cotisations moins élevées.

Bonne journée

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