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Forum juridique de Net-iris

problème avec mutuelle entreprise [x]


lat63

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Bonjour, je suis pas certain de poster sur le bon forum mais je vais quand même me lancer.

Ma femme a été hospitalisée en clinique psychiatrique et elle y est restée 18 jours.

A la sortie, la clinique lui réclame le forfait journalier en stipulant que sa mutuelle ne prenait pas en charge le forfait journalier pour l hospitalisation psychiatrique.

Après avoir contacté la mutuelle, ils m'ont envoyé ce message:

"Votre contrat stipule que nous prenons en charge le forfait

hospitalier à hauteur de 100% des frais réels mais uniquement pour

l’hospitalisation chirurgicale ou médicale. L’hospitalisation en psychiatrie, non précisé dans votre

contrat, n’est donc pas garantie."

Je me pose donc la question suivante, En marquant sur le contrat :

"Prise en charge du forfait

hospitalier à hauteur de 100% des frais réels pour

l’hospitalisation chirurgicale ou médicale."

exclut-il automatiquement L’hospitalisation en psychiatrie puisque ce n'est pas écrit?

 

Merci pour vos futurs réponses

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Invité Fujie
Bonjour,

 

La chirurgie aussi....

 

Le distingo remonte à l'époque où il y avait des différences de remboursement entre les séjours "médicaux" et "chirugicaux", ces derniers avec KC ( lettre clé de l'acte opératoire) et que le coefficient du KC déterminait ou non une exonération du patient du ticket modérateur.

La chirurgie est bien une spécialité médicale ( j'ai oublié le N° de la spécialité.... 04 je crois), au même titre que les autres ( il y en a une quarantaine...) et que la psychiatrie. On a cependant toujours distingué Médecine/Chirurgie dans les établissements.

On ne peut donc pas exclure la psychiatrie d'une hospitalisation "médecine" si ce n'est pas clairement écrit.

Même si les établissements sont souvent à part géographiquement.

Chirurgie, soins, urgences, psychiatrie : Hopital.fr

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Invité Fujie
Merci pour vos réponses.

 

Si Domoise dit juste, quelles démarches dois-je entreprendre pour me faire rembourser?

 

Attention, je n'ai fait qu'exposer l'historique administratif / médical côté Sécurité sociale et Etablissements....

La première chose à faire est de relire votre contrat mutuelle TRES en détails pour voir s'il n'y a pas effectivement cette restriction quelque part....

 

Moi je commencerais par une LRAR à la mutuelle...

Mais je ne suis pas juriste. ;)

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