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En cas de refus de prise en charge


TARA65000

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Bonjour,

J'ai souscrit une assurance de prêt sur un prêt en cours.

Je suis en maladie et ai demandé, après le délai de carence de 90 jours la prise en charge des échéances par l'assureur.

J'ai eu un premier refus non circonstancié (Votre pathologie fait partie des exclusions au contrat)

J'ai contesté ce refus immédiatement par courrier recommandé avec AR et ai justifié mon désaccord.

J'ai eu une confirmation par LRAR de l'assureur(3). Celui ci affirme en justificatif des exclusions directes et indirectes (Il les a indiquées en recopie littérale, faut oser!!) qui ne sont pas indiquées noir sur blanc sur le contrat que j'ai souscrit.

Il s'agit me semble t'il d'une infraction caractérisée au Code des Assurances et j'ai mis en demeure l'assureur de mettre en place mon indemnisation immédiatement et sous 10 jours sous peine de poursuite devant le tribunal.

J'ai également fait valoir que le contrat n'était pas lisible sans risque d'interprétation éronnée.

La banque (1) est passée par un courtier(2) qui a souscrit le contrat auprès d'un assureur(3).

Vers qui puis je me retourner en plus de l'assureur (3)?

Merçi pour vos réponses.

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Bonsoir,

Une question d'ordre général à partir d'une polypathologie dont on parle beaucoup..

La Fibromyalgie pour ne pas la nommer.

Quelques informations indispensables sur la reconnaisance de cette maladie:

Ce syndrome est reconnu maintenant comme une entité à part entière d'origine neurologique (et non pas psychiatrique) par l'Académie de Médecine, la Haute autorité de Santé et le corps médical.

Ce syndrome de Fibromyalgie provoque divers troubles: douleurs permanentes sur les muscles et les tendons, sommeil non réparateur, asthénie, grande fatigue, syndrome anxio depressif.....

Il n'est pas issu de ces problèmes mais les a créés.

Lorsqu'on lit les contrats d'assurances (prêts bancaires) la problématique des polypathologies et la façon dont elles seront indemnisées n'est jamais abordée.

Environ 10 fois sur 10, l'assureur isole l'une des conséquences et fait valoir une clause d'exclusion présente sur la quasi totalité des contrats pour ne pas payer (syndrome dépressif mis en avant la plupart du temps)

La Fibromyalgie étant reconnue entité clinique induisant incontestablement une polypathologie, l'assureur peut il isoler l'une des conséquences pour refuser d'indemniser?

Il existe bien sur d'autres polypathologies.

Celle dont je viens de parler m'interesse plus particulièrement car je suis en train de créer une association d'aide aux personnes atteintes de cette pathologie.

Merçi pour vos réponses ou vos témoignages.

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La banque (1) est passée par un courtier(2) qui a souscrit le contrat auprès d'un assureur(3).

 

Doit-on comprendre qu'il ne s'agit pas de l'assurance proposée par la banque pour tout prêt immobilier ? mais d'une assurance spéciale souscrite par l'intermédiaire d'un courtier ??

 

Concernant l'acceptation ou le refus de la garantie en fonction de votre pathologie, c'est du seul pouvoir de l'assureur et du contrat qui vous lie ; je ne vois pas contre qui d'autre vous pourriez vous retourner.

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Vous pouvez exiger de l'assureur qu'il motive de façon claire et sans équivoque la raison de son refus. (LRAR de mise en demeure sous..X jours)

J'ai eu le même problème.

Pour ne pas avoir à m'indemniser, l'assureur a été jusqu'à oser au final, motiver son refus par des clauses d'exclusion qui ne figurent pas au contrat.

Analysez bien les raisons qui vont vous être opposées.

J'envoie le mien directement au tribunal (sans passer par le médiateur qui cherchera à m'endormir) pour infraction au Code des assurances, délit de tromperie, faute lourde et dol, dommages et interets, abus de faiblesse....etc.

Bon courage

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Bonjour,

J'ai souscrit une assurance de prêt sur un prêt en cours.

Je suis en maladie et ai demandé, après le délai de carence de 90 jours la prise en charge des échéances par l'assureur.

J'ai eu un premier refus non circonstancié (Votre pathologie fait partie des exclusions au contrat)

J'ai contesté ce refus immédiatement par courrier recommandé avec AR et ai justifié mon désaccord.

J'ai eu une confirmation par LRAR de l'assureur.Celui ci affirme en justificatif des exclusions directes et indirectes (Il les a indiquées en "recopie littérale" mot à mot.

Les exclusions qu'il m'oppose ne sont pas indiquées noir sur blanc sur le contrat que j'ai souscrit.

Il s'agit me semble t'il d'une infraction caractérisée au Code des Assurances et j'ai mis en demeure l'assureur de mettre en place mon indemnisation immédiatement et sous 10 jours sous peine de poursuite devant le tribunal.

J'ai également fait valoir que le contrat n'était pas lisible sans risque d'interprétation éronnée.

Quels peuvent être mes droits?

Merçi pour vos réponses.

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vous indiquez " Celui ci affirme en justificatif des exclusions directes et indirectes (Il les a indiquées en recopie littérale, faut oser!!) qui ne sont pas indiquées noir sur blanc sur le contrat que j'ai souscrit" - est-ce qu'il s'agit de la copie de ce qui figure dans votre contrat ? si oui est-ce la raison pour laquelle vous précisez que le contrat est susceptible d'interprétation ? Est-ce votre pathologie qui serait exclue ? Vous pouvez regarder aussi du côté du devoir de conseil de votre banque. Merci d'apporter quelques précisions.

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Merci pour vos réponses.

Je mets en recopie littérale ci après pour comparaison les conditions au contrat ainsi que la réponse de l'assureur qui met en avant des clauses d'exclusion qui ne sont pas présentes sur ma police.

CE QUE DIT LE CONTRAT :

ETENDUE DES GARANTIES :

EXCLUSIONS DECES :

Suicide, Navigation aérienne, autres risques aériens, guerre…..

EXCLUSIONS INCAPACITE DE TRAVAIL (Recopie littérale)

Outre les exclusions prévues en cas de décès, sont exclues les conséquences résultant :

-de tout fait intentionnel de la part de l’assuré,

-des affections psychiatriques, neuropsychiatriques, des dépressions nerveuses ou autre(s) trouble(s) psychiques, sauf si ils ont nécessité une hospitalisation (hormis hospitalisation de jour) en milieu psychiatrique de plus de 7 jours continus.

-des affections rachidiennes, discales ou vertébrales, des lombalgies, des sciatiques, des hernies discales, des dorsalgies, des cervicalgies des sacrocoxalgies, quelle qu’en soit la cause ou l’origine, sauf si cette affection à nécessité une intervention chirurgicale.

-De l’ivresse……..

-d’accident ou de maladies dont la première constatation médicale se situe à une date antérieure….

-de la pratique de sports…..

-d’accidents de navigation

-de fait de guerre……

-d’émeutes et de mouvements populaires….

-de tout risque nucléaire

(Fin des exclusions ITT indiquées au contrat. Il n'y a rien d'autre de mentionné)

CE QU’INVOQUE L’ASSUREUR (Recopie littérale)

« Les conditions générales de votre contrat d’assurance précisent clairement que « sont exclus de la garantie Incapacité totale de travail :…..les affections neurologiques, les dépressions nerveuses ou autre(s) troubles psychiques ainsi que toute manifestation justifiant un traitement relatif à la neuropsychiatrie. »

Le traitement qui vous a été prescrit associe entre autres C……..et A……et font partie des traitements relatifs à la neuropsychiatrie.

Par conséquent…..la cause de votre arrêt de travail rentre bien dans le cadre des exclusions contractuelles de votre contrat d’assurance »

Je constate que :

Le contrat ne prévoit pas l’exclusion de maladie neurologiques (à ne pas confondre avec les maladies neuropsychiatriques)

Le contrat ne prévoit pas l’exclusion au titre de « toute manifestation justifiant un traitement relatif à la neuropsychiatrie »

 

Pour en dire un peu plus sur ma pathologie qui n'est pas indiquée exclue:

Il s'agit d'une maladie reconnue d'origine neurologique (et en aucun cas psychiatrique), la lésion entrainant une polypathologie et provoquant des douleurs permanentes qui touchent uniquement les muscles et les tendons. Aucun traitement adapté n'ayant été découvert à ce jour et le traitement qui m'a été prescrit l'a été "par défaut".

 

En ce qui concerne le contrat d'assurance, il s'agit d'un contrat de groupe.

Compte tenu de la recopie "littérale" qu'a faite l'assureur, je l'ai bien sûr mis en demeure de me transmettre la copie du document sur la base duquel il s'appuie pour justifier l'exclusion.

Quant à mon banquier qui m'a "imposé" ce contrat, il m'a indiqué par écrit ne pas vouloir se positionner. (Je lui ai transmis le dossier complet)

 

J'espère avoir été claire...

Merçi pour votre aide.

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Suite de mon premier post:

CE QUE DIT LE CONTRAT :

ETENDUE DES GARANTIES :

EXCLUSIONS DECES :

Suicide, Navigation aérienne, autres risques aériens, guerre…..

EXCLUSIONS INCAPACITE DE TRAVAIL (Recopie littérale)

Outre les exclusions prévues en cas de décès, sont exclues les conséquences résultant :

-de tout fait intentionnel de la part de l’assuré,

-des affections psychiatriques, neuropsychiatriques, des dépressions nerveuses ou autre(s) trouble(s) psychiques, sauf si ils ont nécessité une hospitalisation (hormis hospitalisation de jour) en milieu psychiatrique de plus de 7 jours continus.

-des affections rachidiennes, discales ou vertébrales, des lombalgies, des sciatiques, des hernies discales, des dorsalgies, des cervicalgies des sacrocoxalgies, quelle qu’en soit la cause ou l’origine, sauf si cette affection à nécessité une intervention chirurgicale.

-De l’ivresse……..

-d’accident ou de maladies dont la première constatation médicale se situe à une date antérieure….

-de la pratique de sports…..

-d’accidents de navigation

-de fait de guerre……

-d’émeutes et de mouvements populaires….

-de tout risque nucléaire

(Fin des exclusions ITT indiquées au contrat)

CE QU’INVOQUE L’ASSUREUR (Recopie littérale)

« Les conditions générales de votre contrat d’assurance précisent clairement que « sont exclus de la garantie Incapacité totale de travail :…..les affections neurologiques, les dépressions nerveuses ou autre(s) troubles psychiques ainsi que toute manifestation justifiant un traitement relatif à la neuropsychiatrie. »

Le traitement qui vous a été prescrit associe entre autres C……..et A……et font partie des traitements relatifs à la neuropsychiatrie.

Par conséquent…..la cause de votre arrêt de travail rentre bien dans le cadre des exclusions contractuelles de votre contrat d’assurance »

On constate que :

Le contrat ne prévoit pas l’exclusion de maladie neurologiques (à ne pas amalgamer avec les maladies neuropsychiatriques)

Le contrat ne prévoit pas l’exclusion au titre de « toute manifestation justifiant un traitement relatif à la neuropsychiatrie »

L'interprétation des clauses d'exclusion au contrat étaient difficilement interprétables, les clauses étant floues?

Si quelqu'un a une idée de la suite à donner...

Merçi pour votre aide.

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bjr,

je répondrais que sur un point du courrier de votre assurance.

celle-ci déduit du traitement qui vous a été prescrit que celui-ci fait partie des traitement relatifs à la neuropsychiatrie.

cette déduction me semble contestable car un médicament peut être utilisé pour traités des pathologies très diverses et n'ayant que peu de rapport entre elles. l'exemple très récent sur une pilule anticonceptionnelle qui était également prescrit contre l'acné.

en conclusion je dirais que la lecture d'une ordonnance ne permet pas d'indiquer à coup sur la maladie.

le traitement d'une tendinite et d'une sciatique sont identiques alors que ce sont 2 pathologies différentes ( je ne suis pas médecin).

la neurologie est tout ce qui est relatif au système nerveux.

cdt

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  • 2 weeks later...

Bonjour,

Merçi pour votre réponse.

Ce qui me semble être une faute grave de la part de l'assureur, c'est qu'il rajoute et met en avant, afin de ne pas indemniser, des clauses d'exclusion qui ne sont pas présentes et écrites sur le contrat.

J'ai retranscrit littéralement dans mon précédent post les termes de mon contrat et la motivation avancée par l'assureur.

Qu'en pensez vous?

Merci pour l'exemple utile pilule/acné.:D

Cordialement.

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Belle réflexion Mumuseb!!

Mais c'est ça l'assurance aujourd'hui.

Si vous ne rentrez pas dans les exclusions, l'assureur est capable d'en inventer pour ne pas indemniser!

Il ne s'agit pas que de relire les exclusions...Il faut mettre en parallèle ce qui est opposé par l'assureur.

Qui va espérer que je me lasse, qui va jouer la montre...

Je ne vais rien lâcher et mettre tout ce beau monde en justice (Banque [X] filière du [banque Y]qui m'a imposé le contrat, courtier [Z] et assureur [W] puisque c'est une assurance de groupe)

Merçi pour votre soutien.

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Bonjour,

 

Je vous rappelle que la charte de ce forum interdit le multipostage sur le même sujet : http://forum-juridique.net-iris.fr/finances-fiscalite-assurance/258430-polypathologies-fibro-assurance-itt.html ; http://forum-juridique.net-iris.fr/finances-fiscalite-assurance/258424-lassureur-moppose-exclusions-non-mentionnees-contrat.html

 

Si vous contestez les conclusions de l'assurance, demandez à subir une expertise médicale auprès d'un médecin agréé par cette assurance.

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Merçi pour votre aide.

Pour mon avocat, c'est "fingers in the noise".

L'assureur fait application de clause abusives, non écrites et inexistantes au contrat donc, commet une effraction au code des assurances.(c'est effectivement très fréquent et une pratique courante pour ne pas avoir à payer)

Ce que ne sait pas l'assureur, c'est que j'ai tout mon temps et que jouer la montre en attendant que je me lasse ne l'épargnera de rien.

Yooyoo, [propos hors charte visant sans discernement l'ensemble d'une profession] ce sera direct en assignation.

Le tribunal nommera si nécessaire un médecin expert judiciaire.

J'attaque l'assureur sur sa responsabilité à avoir commis une infraction au code des assurances.

Les exclusions inexistantes au contrat qu'il voudrait m'appliquer annulant la clause.

Je tiendrai la communauté au courant..Je ne suis pas la seule dans cette situation.

Trop de personnes se font berner.

Les assureurs sont des prédateurs. Tout le monde le sait mais le constate quand le mal est là.

Cordialement à tous.

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Bonjour,

Il s'agit d'une maladie neurologique (qui peut se détecter sur une IRM) et non pas neuropsychiatrique dite "orpheline" et pour laquelle il n'y a pas de traitement ciblé.

Les médicaments prescrits sont détournés de leur indication première car ils ont un effet sur les douleurs neurologiques et qu'il n'existe aucun traitement spécifique.

Etant précisé que les anti inflammatoires et les antalgiques n'ont aucun effet sur les douleurs neurologiques.

Le coeur du problème est que l'assureur veut, pour ne pas m'indemniser, appliquer à mes clauses d'exclusions des clauses d'exclusion qui ne sont pas écrites sur mon contrat.

D'après le Code des assurances, toute clause non écrite est réputée inexistante au contrat.

Je remets en recopie ci dessous:

 

J'espère avoir éclairci le sujet.

Merçi pour vos avis.

 

CE QUE DIT MON CONTRAT :

ETENDUE DES GARANTIES :

EXCLUSIONS DECES :

Suicide, Navigation aérienne, autres risques aériens, guerre…..

EXCLUSIONS INCAPACITE DE TRAVAIL (Recopie littérale)

Outre les exclusions prévues en cas de décès, sont exclues les conséquences résultant :

-de tout fait intentionnel de la part de l’assuré,

-des affections psychiatriques, neuropsychiatriques, des dépressions nerveuses ou autre(s) trouble(s) psychiques, sauf si ils ont nécessité une hospitalisation (hormis hospitalisation de jour) en milieu psychiatrique de plus de 7 jours continus.

-des affections rachidiennes, discales ou vertébrales, des lombalgies, des sciatiques, des hernies discales, des dorsalgies, des cervicalgies des sacrocoxalgies, quelle qu’en soit la cause ou l’origine, sauf si cette affection à nécessité une intervention chirurgicale.

-De l’ivresse……..

-d’accident ou de maladies dont la première constatation médicale se situe à une date antérieure….

-de la pratique de sports…..

-d’accidents de navigation

-de fait de guerre……

-d’émeutes et de mouvements populaires….

-de tout risque nucléaire

 

(Fin des exclusions ITT indiquées a mon contrat)

 

CE QU’INVOQUE L’ASSUREUR (Recopie littérale)

« Les conditions générales de votre contrat d’assurance précisent clairement que « sont exclus de la garantie Incapacité totale de travail :…..les affections neurologiques, les dépressions nerveuses ou autre(s) troubles psychiques ainsi que toute manifestation justifiant un traitement relatif à la neuropsychiatrie. »

 

Le traitement qui vous a été prescrit associe entre autres C……..et A……et font partie des traitements relatifs à la neuropsychiatrie.

 

Par conséquent…..la cause de votre arrêt de travail rentre bien dans le cadre des exclusions contractuelles de votre contrat d’assurance »

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  • Moderateurs

Bonjour

 

 

TARA65000

Je vous rappelle que la charte de ce forum interdit le multipostage sur le même sujet : http://forum-juridique.net-iris.fr/finances-fiscalite-assurance/258430-polypathologies-fibro-assurance-itt.html ; http://forum-juridique.net-iris.fr/finances-fiscalite-assurance/258424-lassureur-moppose-exclusions-non-mentionnees-contrat.html

 

Si vous contestez les conclusions de l'assurance, demandez à subir une expertise médicale auprès d'un médecin agréé par cette assurance.

 

La charte interdit également la citation de noms de marques ou de sociétés, mais également le dénigrement d'une profession dans son ensemble.

 

Merci de bien vouloir rester strictement dans ce cadre dans la suite de cette discussion.

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  • 2 months later...

Bonjour à tous.

Une excellente nouvelle.

J'ai déposé une assignation à date fixe et en ai informé l'assureur.

L'assureur reconnait sa faute, (Violation du code des assurances) me demande de négocier et d'arreter la procédure !

Il aura fallu plus de six mois de bras de fer.

Bon courage à ceux qui galèrent avec leur assurance.

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