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Discussion : assureur ne veut pas rembourser des billets d'avions annulés en raison de phobie sociale

  1. #1
    Membre Cadet

    Infos >

    Bonjour,

    nous avons payé par carte bancaire XXXXX des billets d'avion pour un voyage à l’étranger, du 3 au 26 août derniers, pour nos deux enfants et nous mêmes.

    Notre fils de 15 ans a manifesté dès le mois d'avril des signes de phobie sociale et crises d'angoisse, qui l'ont empêché d’aller au lycée jusqu'à la fin juin.
    Son état empirant, nous avons consulté un service psychiatrique pour adolescents et le médecin a décidé fin juillet que notre fils n'était pas en état de prendre l'avion et de voyager.
    Nous avons donc dû annuler nos billets d'avion aller et retour pour toute la famille 3 jours avant notre départ.

    Quatre jours après notre date théorique de retour,c’est-à-dire le 30 août, notre fils a été hospitalisé car ses problèmes de phobie s’aggravaient ; Il est à ce jour toujours hospitalisé.

    J'ai déposé un dossier de demande de remboursement auprès de l'assureur de la carte XXXX assistance comprise
    Suite à ma demande d’indemnisation, l'assureur m'a répondu qu’il refusait de prendre en charge ce sinistre, pour la simple raison que l'hospitalisation a commencé le 30 août, soit postérieurement à la date de mon retour.

    Pourtant la notice d'assurance de la carte prévoit dans la partie Exclusions particulières à la garantie annulation / report :
    les troubles d’origine psychique, réactionnels ou non, y compris les crises d’angoisse et dépressions nerveuses, [sont exclus] sauf lorsque ces troubles ont entraîné une hospitalisation d’au moins trois jours, ..."

    Or on est bien dans un cas de troubles psychiques, qui ont débuté avant notre voyage, qui ont poussé le médecin a interdire à mon fils de prendre l'avion et qui ont entraîné une hospitalisation de plus de 3 jours.

    Le médecin de mon fils a rempli un certificat médical qui me semble très clair :
    - pathologie : trouble anxieux grave
    - date de la première manifestation : avril 2019
    - date à laquelle le patient a été informé du diagnostic : juillet 2019
    - la pathologie l'empêche de voyager : oui
    - une hospitalisation est nécessaire ; oui
    - l'état de santé du patient s'est aggravé : oui
    - date d'hospitalisation : 30 août

    Je ne vois donc pas pourquoi les conditions d’exclusion nous sont appliqués.

    Je serais très intéressé de connaître votre avis sur la question. Est-ce que c’est moi qui ai mal compris la conditions générales de l’assurance, ou bien est-ce que l’assureur est de mauvaise foi ?

    Je vous remercie de m'avoir lu jusqu'au bout !
    Cordialement
    Dernière modification par Modérateur 08 ; 15/11/2019 à 23h22. Motif: Anonysation

  2. #2
    Pilier Cadet

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    Bonjour,

    En lisant l'extrait de votre garantie, je comprends que le fait générateur (la condition) n'est pas l'existence des troubles, mais l'hospitalisation.

    De ce fait, celle-ci a eu lieu après la date de retour, donc pas de remboursement.

    cdlt

  3. #3
    Membre Cadet

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    Je vous remercie Bil39 de vous être intéressé à mon sujet.

    Les conditions générales de l'assureur donnent la définition d'un élément déclencheur : Accident ou maladie faisant l’objet d’une consultation réalisée préalablement à la modification ou à l’annulation du Voyage Garanti, par une autorité médicale habilitée constatant la pathologie empêchant de voyager.

    Or il me sembler que la phobie de mon fils entre bien dans ce cadre : elle a été constatée par médecin avant l'annulation du voyage, et le médecin a constaté que cette phobie empêcher mon fils de prendre l'avion.

    L'hospitalisation est une conséquence de cette phobie, et elle fait plus de 3 jours.








  4. #4
    Pilier Sénior

    Infos >

    Bonjour,

    Mais vous citez cet extrait :
    les troubles d’origine psychique, réactionnels ou non, y compris les crises d’angoisse et dépressions nerveuses, [sont exclus] sauf lorsque ces troubles ont entraîné une hospitalisation d’au moins trois jours, ..."
    et dans ce cas, l'hospitalisation de votre fils a bien eu lieu après la date prévue pour votre voyage. Dans ces conditions, la réponse de l'assurance respecte les clauses du contrat.

  5. #5
    Membre Cadet

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    Citation Envoyé par Yooyoo Voir le message
    Bonjour,

    Mais vous citez cet extrait :

    et dans ce cas, l'hospitalisation de votre fils a bien eu lieu après la date prévue pour votre voyage. Dans ces conditions, la réponse de l'assurance respecte les clauses du contrat.
    Je ne vois pas de notion de date dans l'extrait que j'ai cité !

    Le texte dit : "Les troubles d'origine psychiques sont exclus de la garantie, sauf si ces troubles ont entraîné une hospitalisation".

    Mais il ne dit pas " Les troubles d'origine psychiques sont exclus de la garantie, sauf si ces troubles ont entraîné une hospitalisation débutant avant la date prévue du retour du voyage".

  6. #6
    Pilier Junior

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    Bonsoir

    Question de logique tout simplement. Vous n'avez pas annulé le voyage parce que votre fils était hospitalisé, mais parce que sa phobie et les crises d'angoisse inhérentes vous y ont fait renoncé. Dès lors, le fait générateur est sa phobie qui vous a obligé à annuler votre voyage. Il serait hospitalisé depuis la veille du départ que cela ne changerait rien.
    Change ton regard et le monde changera

  7. #7
    Pilier Junior

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    L'assurance précise que les troubles psychiques ne sont pas assurés sauf si ils donnent lieu à une hospitalisation qui empêche le voyage.
    C'est du fait de l'hospitalisation qu'il ne peut pas voyager.
    Laquelle hospitalisation est due à quelque chose qui normalement n'est pas assuré (il n'y a pas de raison) MAIs qui devient assuré du fait de l'hospitalisation (qui elle empêche réellement la personne de voyager).

  8. #8
    Pilier Junior

    Infos >

    Citation Envoyé par seraphinette Voir le message
    L'assurance précise que les troubles psychiques ne sont pas assurés sauf si ils donnent lieu à une hospitalisation qui empêche le voyage.
    C'est du fait de l'hospitalisation qu'il ne peut pas voyager.
    Laquelle hospitalisation est due à quelque chose qui normalement n'est pas assuré (il n'y a pas de raison) MAIs qui devient assuré du fait de l'hospitalisation (qui elle empêche réellement la personne de voyager).
    Non, non et non !
    L'hospitalisation n'est pas le fait générateur du refus. Rien ne pouvait laisser prévoir, quand le postant a annulé son voyage, que son fils allait être hospitalisé.
    Par ailleurs, à la date du décollage pour le voyage, le gamin n'était pas hospitalisé. Dès lors, seul son état psychique, qui relève des conditions d'exclusion de l'assurance, doit être pris en considération. La cause de l'annulation n'est pas l'hospitalisation (il n'était pas hospitalisé à la date du début du voyage) mais sa phobie et les angoisses inhérentes.
    Change ton regard et le monde changera

  9. #9
    Membre Cadet

    Infos >

    Le médecin a interdit à mon fils de prendre l'avion, 3 jours avant notre départ en vacances.
    A cet instant précis, il ne savait pas que l'état de santé s’aggraverait dans les jours suivants et nécessiterait une hospitalisation.
    S'il n'y avait pas eu hospitalisation, l'assureur m'aurait dit : "il y a des trouble psychique mais il n'y a pas hospitalisation, donc aucune prise en charge", et j'en serais resté là.
    Mais là il y a bel et bien hospitalisation, et de plus de 3 jours !
    Dernière modification par Anto62 ; 14/11/2019 à 19h23.

  10. #10
    Pilier Junior

    Infos >

    J'explique le texte.
    Comme c'est en fait l'hospitalisation (due ou pas à un problème psychique) qui empêche de voyager, une hospitalisation un mois après le départ ne peut PAS empêcher le voyage, l'assurance ne peut donc pas jouer.

    - - - Mise à jour - - -

    @anto : mais vous comprenez bien quand même qu'une hospitalisation un mois après le début du voyage ne peut pas expliquer l'annulation des billets 3 jours avant celui-ci?
    C'est comme si votre fils s'était cassé le bras à la même date que son hospitalisation, et que vous vous serviez de ce fait qui a eu lieu bien après pour demander un remboursement.

    C'est la situation au jour du départ qui est prise en compte.
    Est-ce qu'au jour du départ votre fils remplissait les conditions exigées par l'assurance :
    -souffrir de ce troubles
    -et avoir été hospitalisé pour au moins trois jours?

    Non?
    Alors il n'y a pas de prise en charge par l'assurance.

  11. #11
    Membre Cadet

    Infos >

    Citation Envoyé par seraphinette Voir le message
    J'explique le texte.
    Comme c'est en fait l'hospitalisation (due ou pas à un problème psychique) qui empêche de voyager, une hospitalisation un mois après le départ ne peut PAS empêcher le voyage, l'assurance ne peut donc pas jouer.

    L'hospitalisation a eu lieu 4 jours après notre retour théorique.

    Ce n'est pas l'hospitalisation qui a empêché le voyage, mais la phobie.
    Le voyage aurait été annulé en raison de la phobie, qu'il y ait eu ou non hospitalisation par la suite

  12. #12
    Pilier Junior

    Infos >

    Et une phobie n'est PAS suffisante pour générer une prise en charge par l'assurance.

  13. #13
    Membre Cadet

    Infos >

    Citation Envoyé par seraphinette Voir le message
    Et une phobie n'est PAS suffisante pour générer une prise en charge par l'assurance.

    Vous avez parfaitement raison !
    Pour éviter que le motif phobie soit utilisé à tort et à travers, car il est vrai que c'est difficilement vérifiable (contrairement à une jambe cassée), l'assureur exige que cette phobie soit suffisamment grave et le seul critère possible pour juger de la gravité est l' hospitalisation.
    S'il y a hospitalisation, c'est que c'est grave.

    Une phobie suivie d'hospitalisation est donc une raison suffisante pour générer une prise en charge.
    Dernière modification par Anto62 ; 14/11/2019 à 19h59.

  14. #14
    Pilier Junior

    Infos >

    Eh bien allez au tribunal muni(e) de vos certitudes, elles feront peut-être jurisprudence.
    Pour les personnes qui vous ont répondu ici comme pour votre assureur, les termes sont clairs et votre cas non sujet à prise en charge.

  15. #15
    Pilier Junior

    Infos >

    Citation Envoyé par Anto62 Voir le message
    les troubles d’origine psychique, réactionnels ou non, y compris les crises d’angoisse et dépressions nerveuses, [sont exclus] sauf lorsque ces troubles ont entraîné une hospitalisation d’au moins trois jours, ...
    Il faut être logique aussi, et je souscrit à l'analyse de la plupart des intervenants : l'hospitalisation ne peut pas avoir lieu à distance du voyage, qui plus est postérieurement. Certes, le trouble psychique est, lui, antérieur au voyage ; mais à ce compte là, vous déclarez un trouble psychique, vous êtes hospitalisé deux ans après le voyage que vous n'avez pas pu réaliser, vous en demandez le remboursement car après tout, pas de limite de temps indiquée contractuellement entre le fait générateur et l'annulation, et vous étiez bien malade au moment de l'embarquement ? Soyons sérieux, c'est impossible : il faut que le fait générateur et l'annulation soient concomittants, éventuellement antérieurs, mais c'est tout. Et le fait générateur de l'impossibilité de prendre l'avion, c'est bien l'hospitalisation et non la maladie selon l'assureur, car il considère que ce trouble n'est pas suffisant, à lui seul, pour valoir une annulation.
    Dernière modification par Sophia2 ; 14/11/2019 à 21h43.

  16. #16
    Membre Junior

    Infos >

    Bonjour @Anto62 ,

    Je pense que vous avez raison sur votre interprétation, simplement, pour en avoir le coeur net, il faudrait que l on connaisse la rédaction de la garantie en entier.

    En effet, presque tout le monde ici considère l hospitalisation comme une condition de garantie.

    Or, comme il es précisé, le texte qui a été copié n est pas une condition, mais une exclusion de garantie.

    Confondre ces deux notions et fausser l interprétation du texte est le piège classique.

    Aussi, la notion d hospitalisation n a pas pour effet de conditionner la mise en place de la garantie, mais son objectif est simplement d annuler l exclusion des troubles visés, quand l hospitalisation est supérieure au délai indiqué.

    Anto62, pour vous apporter la meilleure réponse possible, il nous faudrait donc: la rédaction totale de la garantie, ainsi qu un copié collé exact du refus de l assureur.

    Cdt,
    Dernière modification par FRDA ; 14/11/2019 à 21h44.

  17. #17
    Pilier Junior

    Infos >

    Remettons les faits dans l'ordre
    Pour pouvoir annuler un voyage, il faut un fait déclencheur dont la définition est donnée comme telle par l'assureur.
    Les conditions générales de l'assureur donnent la définition d'un élément déclencheur : Accident ou maladie faisant l’objet d’une consultation réalisée préalablement à la modification ou à l’annulation du Voyage Garanti, par une autorité médicale habilitée constatant la pathologie empêchant de voyager.
    Si on se base uniquement sur ce texte, la phobie constatée médicalement est une pathologie pouvant empêcher le voyage.
    Mais sont exclus comme faits déclencheurs
    Exclusions particulières à la garantie annulation / report :
    les troubles d’origine psychique, réactionnels ou non, y compris les crises d’angoisse et dépressions nerveuses, [sont exclus] sauf lorsque ces troubles ont entraîné une hospitalisation d’au moins trois jours, ..."
    Donc les crises d'angoisse qui sont liées à la phobie de votre fils, même constatées par un médecin, rentrent dans le cadre des exclusions de la garantie sauf si ces troubles ont entraîné une hospitalisation d'au moins trois jours.
    De fait, au moment du voyage, du 3 au 26 août, vous ne pouviez pas prétendre à quoi que ce soit, la phobie de votre fils étant exclue de la clause. Aucune discussion ne se pose à ce sujet.

    Ce n'est que postérieurement, avec son hospitalisation, que l'exclusion de l'exclusion avec le délai des 3 jours minimum d'hospitalisation.

    Aussi, la question est: quand est-ce que l'hospitalisation doit-elle commencer pour être prise en considération ? Et là, c'est toute une interprétation du texte qu'il faut faire et donc, avoir le maximum d'éléments comme demandé par FRDA.

    Personnellement, un assureur n'est pas là pour prédire l'avenir. Comme n'importe quelle personne devant juger à un instant t, il prend en considération les données du problème à cet instant t. Et à l'instant t, vous ne remplissiez pas les conditions pour demander un remboursement, car ce n'est que le 30 août que votre fils a été hospitalisé.

    Enfin, et je cite la cour de Cassation (Sous-section 1. Conditions de garantie et clauses d’exclusion de garantie)
    :
    c’est à l’assureur qui invoque une exclusion de garantie de démontrer la réunion des conditions de fait de cette exclusion, cause d’exonération de son obligation, comme l’affirme la jurisprudence constante depuis les deux arrêts de principe des 15 et 22 octobre 1980 (1re Civ., 15 octobre 1980, pourvoi n° 79-17.075, Bull. 1980, I, n° 258 ; 1re Civ., 22 octobre 1980, pourvoi n° 79-15.003, Bull. 1980, I, n° 266)
    Change ton regard et le monde changera

  18. #18
    Membre Junior

    Infos >

    Bonjour Stéphane B,

    La question de la charge de la preuve en ce qui concerne l exclusion n a jamais fait débat, elle incombe effectivement toujours à l assureur.

    La question ici est de savoir si les conditions de la garantie sont acquises (preuve qui incombe à l assuré).

    Or, dans l instant, nous ne disposons que d une exclusion de garantie et n avons pas connaissance des conditions.

    Aussi, il est impossible en l état de se prononcer sur la prise en charge de cet événement et la seule exclusion portée à notre connaissance ne peut pas avoir pour effet de déterminer l acquisition de la garantie.

    Attendons donc d avoir le retour d Anto62.

    Cdt,

  19. #19
    Pilier Junior

    Infos >

    Bonjour,

    Il serait intéressant de savoir ce qui est indiqué à la place des ....aprés la phrase "sauf lorsque ces troubles ont entraîné une hospitalisation d’au moins trois jours, ..."

    Car à mon sens 2 possibilités :
    - Soit il faut que les 3 jours d'hospit empêchent le voyage comme beaucoup l’interprètent ici
    - Soit les 3 jours d'hospit sont indiqués uniquement en tant que critères de gravité de la pathologie.

  20. #20
    Membre Cadet

    Infos >

    Bonjour à tous,
    tout d'abord je vous remercie de participer à cette discussion. Comme je le pensais, ce sujet n'est pas si évident que ça et les avis sont différents.

    Voici un copier/coller de quelques paragraphes de la notice de ma carte de crédit :

    Accident de santé
    Pour les assurés voyageurs :
    Toute atteinte corporelle ou toute altération de santé constatée médicalement, nécessitant une surveillance médicale matérialisée,et empêchant formellement le départ.
    Dans les mêmes conditions, la garantie est étendue à l’incompatibilité absolue de l’état de santé avec le mode de transport et/ou la nature du voyage projeté.
    On entend également par Accident de santé, l’aggravation soudaine d’une pathologie préexistante stabilisée.


    Accident de santé / décès
    La garantie commence à courir dès l’achat du voyage, et cesse au moment du départ.
    La date du Sinistre retenue est celle de la première constatation médicale de l’Accident de santé.


    Exclusions particulières

    OUTRE LES EXCLUSIONS COMMUNES, SONT EGALEMENT EXCLUS :

    1. L’ANNULATION, LE REPORT OU L’INTERRUPTION AYANT POUR ORIGINE LA NON PRÉSENTATION, POUR TOUTE CAUSE AUTRE QUE CELLES PRÉVUES À LA PRÉSENTE NOTICE D’INFORMATION, D’UN DES DOCUMENTS INDISPENSABLES AU VOYAGE
    (CARTE D’IDENTITÉ, PASSEPORT, VISAS, BILLETS DE TRANSPORT, CARNET DE VACCINATION, PERMIS DE CONDUIRE),

    2. L’ANNULATION, LE REPORT OU L’INTERRUPTION DU VOYAGE DU FAIT DU TRANSPORTEUR OU DE L’ORGANISATEUR POUR QUELQUE CAUSE QUE CE SOIT,

    3. LES ANNULATIONS, LES REPORTS OU LES INTERRUPTIONS DE VOYAGE DU FAIT DE L’ASSURÉ OU DES PERSONNES PRÉVUES DANS LE CADRE DE LA GARANTIE ET RÉSULTANT DES CIRCONSTANCES PRÉCISÉES CI-DESSOUS :
    - LES AFFECTIONS OU LÉSIONS BÉNIGNES QUI PEUVENT ÊTRE TRAITÉES SUR LE LIEU DE SEJOUR,
    - LES TROUBLES D’ORIGINE PSYCHIQUE, REACTIONNELS OU NON, Y COMPRIS LES CRISES D’ANGOISSE ET DÉPRESSIONS NERVEUSES, SAUF LORSQUE CES TROUBLES ONT ENTRAINES UNE HOSPITALISATION D’AU MOINS TROIS JOURS,
    - L’OUBLI DE VACCINATION,
    - TOUT SOIN, INTERVENTION CHIRURGICALE, CURE, AUQUEL L’ASSURE SE SOUMET VOLONTAIREMENT,
    - LES CONSÉQUENCES SPÉCIFIQUES DES ETATS DE GROSSESSE, SAUF SI CELLE-CI EST CONSIDEREE COMME PATHOLOGIQUE, ET DANS TOUS LES CAS, LES ÉTATS DE GROSSESSE À PARTIR DU 1ER JOUR DU 7ÈME MOIS, L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE
    GROSSESSE ET LES FECONDATIONS IN VITRO.

  21. #21
    Pilier Junior

    Infos >

    Clause litigieuse, la preuve vu nos messages. Elle laisse une liberté d'interprétation. Mais, comme on parle de report, d'annulation ou d'interruption, cela rentre pour moi dans le cadre avant et pendant le voyage, pas après.

    Mais, pour reprendre la devise du 1er SAS (reprise par le 1ER RPMIMa) who dares wins, je serai pour une LRAR à l'assureur précisant que comme la clause d'exclusion ne limite pas celle-ci uniquement aux périodes avant et pendant voyage, et que comme votre fils a été hospitalisé suite à sa phobie et qu'il est toujours, alors la clause d'exclusion ne doit pas jouer. Vous leur demandez donc le remboursement du voyage comme prévu dans le contrat, faute de quoi, vous saisirez votre conseil.

    Vous verrez alors les arguments qu'on vous oppose.
    Change ton regard et le monde changera

  22. #22
    Membre Junior

    Infos >

    Bonjour Anto62,

    J ai retrouvé votre contrat complet ici (p.10 à 12) : LIEN HORS CHARTE
    Alors effectivement le refus de votre assureur n est à mon sens pas fondé.

    Les conditions de votre garantie (p.11) sont bien acquises et je ne vois pas où elles imposent une hospitalisation avant le départ.

    Votre interprétation de l'exclusion était donc la bonne et en aucun cette dernière n'a pas objectif ni pour effet, de conditionner la garantie à une hospitalisation avant le départ, ce n'est pas son rôle.

    Il faut revenir vers votre assureur en lui expliquant votre incompréhension: Qu au regard de votre contrat, vous ne voyez pas où est il marqué que l hospitalisation doit être avant le départ et qu ainsi vous souhaitez être informé de l'emplacement de cette clause.

    Vous verrez comment adapter votre réponse ne fonction du retour de votre assureur.

    Cdt,

    - - - Mise à jour - - -

    Bonjour Stéphane B,

    Mais, comme on parle de report, d'annulation ou d'interruption, cela rentre pour moi dans le cadre avant et pendant le voyage, pas après.
    Ce qui doit être avant, c'est le sinistre. Or, voici comment le contrat définit le point de départ du sinistre: " La date du Sinistre retenue est celle de la première constatation médicale de l’Accident de santé. "

    En aucun cas le contrat n'évoque une hospitalisation avant le départ.

    Elle laisse une liberté d'interprétation
    A mon sens la clause est extrêmement claire et ne laisse aucun doute possible. Mais tant bien même on pourrait considérer qu'il y a un doute, il est de jurisprudence constante qu'il doit profiter à l'assuré = donc sinistre garanti.

    A suivre.

    Cdt,
    Dernière modification par Modérateur 08 ; 15/11/2019 à 23h18. Motif: Anonymisation

  23. #23
    Pilier Sénior

    Infos >

    Pas d'accord avec l'interprétation de FRDA.
    Si on lit les clauses d'exclusion, prenons le cas de l'oubli de vaccination. Là aussi, il n'y a pas de date indiquée : cela voudrait donc dire que si la personne assurée se fait vacciner après la date du voyage, elle pourrait être indemnisée ; cela n'a aucun sens.

  24. #24
    Membre Junior

    Infos >

    Bonjour Yooyoo,

    Non cela n'a rien à voir.

    Si la personne n'est pas vaccinée au moment du sinistre et que cela a pour effet de déclencher une maladie, se vacciner après n'aura pas pour effet de refaire rentrer l'évènement dans la garantie.

    La différence entre l'exclusion "vaccin" et l'exclusion comportant la notion d "hospitalisation" = c'est que dans la 1ère, ce qui est exclu: c'est simplement le manque de vaccin, alors que dans la 2ème ce qui est exclu c'est: Certaines maladies psy, mais pas le manque d'hospitalisation.

    La notion d'hospitalisation n'est ici qu'une réhabilitation de certaines maladies exclues, mais pas une exclusion en tant que telle, ni une condition de garantie.

    En l'espèce, l'évènement colle aux conditions et n'est pas concerné par une exclusion = sinistre couvert.

    Cela sera très facile à argumenter auprès de l'assureur: il suffira de lui dire: Où est il marqué: "l hospitalisation doit être avant le départ"? Où: "le défaut d'hospitalisation avant le départ est exclu"?

    Ces phrases n'existant pas au contrat, l'assureur ne pourra donc pas se prévaloir de ces clauses fictives.

    Cdt,
    Dernière modification par FRDA ; 15/11/2019 à 11h00.

  25. #25
    Pilier Junior

    Infos >

    Oui l'assureur s'est mis dans la panade tout seul, jusqu'à ce qu'une personne porte l'affaire en justice et que nous ayons un arrêt.

    L'assureur n'a pas limité l'hospitalisation a avant le départ, même si ça semblerait cohérent.
    Change ton regard et le monde changera

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