Mise en demeure avec VosLitiges
Discussion fermée
Page 1 sur 3 1 2 3 FinFin
Résultats 1 à 12 sur 29

Ma complémentaire santé refuse de payer les frais de grossesse

Question postée dans le thème Mon Employeur sur le forum Travail.

  1. #1
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    Par mon employeur, mon épouse et moi-même avons une complémentaire santé qui rembourse tous les dépassements d'honoraires.
    Dans le contrat, il y a juste un paragraphe sur les frais d'accouchement, qui sont limités à une somme forfaitaire, nous savions donc qu'en choisissant une clinique privée nous aurions un peu à payer de notre poche.
    En cours de grossesse, nous nous sommes rendu compte que les consultations de gynécologue n'avaient pas été remboursées. Ayant contacté l'organisme de complémentaire santé, ceux-ci ont répondu que le contrat pris par mon employeur ne couvrait pas la grossesse.
    J'ai demandé confirmation écrite, la réponse renvoyait au paragraphe sur les frais d'accouchement pour justifier le non-remboursement.

    Pour ma part, il me semble qu'accouchement et maternité sont deux choses séparées, et que ma mutuelle devrait me rembourser.

    Quelle demarches dois-je entreprendre pour obtenir ces remboursements ?
    Merci d'avance.

  2. #2
    Pilier Junior
    Ancienneté
    octobre 2005
    Localisation
    lille
    Messages
    1 936
    Bonjour

    Dans les mutuelles santé sans but lucratif il y a un délai de stage de neuf mois, à l'issue duquel la maternité est prise en charge. Il y a combien de temps que vous cotisez à cette mutuelle?

    Si vous cotisez à une mutuelle d'assurances, chacune fait ce qu'elle veut.

    Mais de là à ne pas payer les honoraires de spécialistes, car l'on verse une prime de maternité, ce n'est pas trés flair play, c'est le moins que l'on puisse dire

    Il faudrait voir le contrat complet pour donner une réponse complète

    Bonne journée

  3. #3
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    C'est une mutuelle d'assurance et je cotise depuis presque deux ans.
    Quand vous dites qu'elle "fait ce qu'elle veut", elle doit quand même respecter le contrat. Celui-ci ne fait aucune mention de la maternité elle-même, seulement des frais d'accouchement qui sont plafonnés (ce n'est pas une prime de naissance).
    Je pense qu'elle doit donc nous rembourser des frais de consultation (gynécologue, échographie) durant la grossesse.

  4. #4
    Dan
    Dan n'est pas en ligne
    Membre Sénior
    Ancienneté
    février 2004
    Messages
    464
    vous devez avoir une notice d'information que doivent obligatoirement établir les assureurs et qui doit être remise obligatoirement aux salariés, c'est le seul document opposable aux adhérents des contrats de groupe (et non le contrat signé entre l'assureur et l'employeur)
    Si votre mutuelle couvre les honoraires des spécialistes et des actes radiologiques, a priori elle devrait vous rembourser le gynéco et les échographies qui font partie du contrôle pré-natal, puisque le forfait concerne uniquement l'accouchement. S'il n'y a pas d'exclusion et si la maternité est traitée séparément, ça ne devrait pas poser de problème. Que dit votre employeur ?
    Il n'y a pas de démocratie sans bonne justice.

  5. #5
    Pm34 (exclu du forum)
    Visiteur
    Bonjour,
    Attention ! La grossesse n'étant pas une maladie... on ne peut interpréter qu'en matière d'assurance santé les garanties accordées sous ce vocable s'appliquent systématiquement.
    Il convient donc, effectivement, de consulter les conditions générales du contrat sachant que ce qui n'est pas prévu ou figurant dans les exclusions est réputé hors garanties et, qu'en l'occurence, il faut que l'obstétrique soit clairement mentionnée.
    Cordialement.

  6. #6
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    Pour l'instant, mon employeur découvre le problème, après m'avoir dit que je devais être couvert, on me dit qu'effectivement la mutuelle ne couvre pas ces frais. J'ai contacté le DG, mais je n'ai pas de réponse pour l'instant.

    PM34 : voulez-vous dire que si la notice du contrat ne fait aucune mention de la grossesse, elle est a priori exclue ? Ce n'est effectivement pas une maladie mais la notice parle de "frais médicaux" et pas de maladie.

    Pour info, voici ce qu'il y a dans la notice :

    Frais médicaux courants (les autres rubriques sont "Frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale", "Frais pharmaceutiques", "Frais dentaires", "Prothèses auditives", "Autres prothèses/Orthopédie", "Frais d'optiques", "Cures thermales acceptées par la SS", "Frais d'accouchement") :
    -Consultations de généralistes
    -Consultations de spécialistes
    -Visites
    -Auxiliaires médicaux
    -Analyses et examens de laboratoire
    -Petite chirurgie
    -Radiologie
    Secteur conventionné : 100 % des frais réels
    Secteur non conventionné : 90% des frais réels

    Pour les Frais d'accouchement : 25% du plafond mensuel SS

    Pour justifier son refus de rembourser, le courrier de la mutuelle me renvoie vers le chapitre sur les frais d'accouchement :
    "Le montant de l'indemnité est fixé à la page 2 de la présente notice [c'est ce qui est juste au dessus : 25% du plafond mensuel SS]
    La prestation est limitée à la différence entre les frais d'accouchement et les prestations versées au même titre tant par la sécurité sociale que par tout autre Organisme.
    L'indemnité peut être doublée en cas de naissance gémellaire.
    Elle est exclusive de tout autre remboursement pour les frais de séjour et les honoraires médicaux exposés pendant les huit premiers jours d'hospitalisation, exception faite des frais chirurgicaux relatifs à une césarienne indemnisés au titre de la CHIRURGIE"

    Je ne vois rien qui concerne la maternité dans ce chapitre.

    Merci pour vos réponses.

  7. #7
    Membre Sénior Avatar de A.mon
    Ancienneté
    avril 2005
    Localisation
    Rodez
    Messages
    332
    Effectivement, même si la maternité n'est pas une maladie, les frais courants doivent être remboursés, si la sécu rembourse la base.

    Je vais voir mon médecin parce que je pense être malade, même si je ne le suis pas, la mutuelle devra rembourser.

    Jetez aussi un oeil sur le chapitre "exclusions" des conditions de votre contrat.
    Et recontactez votre mutuelle qui n'a peut être pas compris précisement votre question (ça arrive malheureusement très fréquemment).

    Sans parler de maternité, précisez qu'à telle date et telle date votre épouse a vu son gynéco, que la Sécu vous a remboursé à telle date et que vous n'avez rien perçu de leur part.
    A.mon
    Courtier en assurances et protection sociale

  8. #8
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    Il n'y a pas d'exclusion dans la notice.
    La mutuelle a très bien compris le problème, en fait elle n'a pas remboursé les visites quand ma femme est passé à 100% sécu (6 mois de grossesse je crois) et a carrément bloqué la télétransmission. C'est quand nous les avons appelé à ce sujet qu'ils ont prétendu que la maternité n'était pas couverte. N'ayant rien trouvé dans la notice, je leur ai demandé un écrit que je n'ai obtenu que récemment (ma femme à accouché il y a un mois et demi) qui reprend la notice et invoque le paragraphe sur les frais d'accouchement pour prétendre que "votre garantie ne prévoit pas le remboursement des dépassements d'honoraires relatifs à la maternité", alors que cette notice n'en fait aucune mention .

  9. #9
    Pilier Sénior Avatar de Solitrid
    Ancienneté
    février 2006
    Localisation
    Dans le Nord.....
    Messages
    14 600
    Une possibilité est d'écrire au siège national de votre mutuelle et de déposer un dossier pour soin coûteux (sorte de recours géré par le national au lieu du départemental).Après passage en commission, ils peuvent octroyer une aide pour ce type de problème.
    Mais cela ne supprime pas le flou de la notice qui provoque des interprétations différentes.
    Les mutuelles par ailleurs modifient (généralement en A G) leurs conditions de remboursement.
    Vérifiez si votre notice est récente.
    Amicalement.

  10. #10
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    La notice est récente, c'est d'ailleurs celle que m'a envoyé la mutuelle en réponse à ma demande.
    Il serait étonnant qu'ils acceptent un dossier en "soin coûteux" alors qu'ils prétendent que la maternité est exclue de la garantie.

    Ma question est en fait de savoir comment je peux obtenir gain de cause : dois-je envoyer une mise en demeure de rembourser, conformément à la notice et si ça ne suffit pas que dois-je faire ?

  11. #11
    Pilier Sénior Avatar de Solitrid
    Ancienneté
    février 2006
    Localisation
    Dans le Nord.....
    Messages
    14 600
    En ce qui concerne les "soins coûteux", j'en ai fait la démarche pour une opération exclue du champ d'application de ma mutuelle...Je me suis plaint et j'ai été remboursé sur un seul courrier. (après un long délai quand même)

  12. #12
    Dan
    Dan n'est pas en ligne
    Membre Sénior
    Ancienneté
    février 2004
    Messages
    464
    Le forfait se rapporte exclusivement à l'accouchement - Vous devriez donc bénéficier de la prise en charge des dépassements d' honoraires prévus à la rubrique : consultation des spécialistes.
    Vous devriez écrire tout de suite au médiateur de votre mutuelle qui tranchera. C'est un peu long mais c'est gratuit et si votre mutuelle s'entête vous n'en sortirez pas plus rapidement.
    Par ailleurs je vous confirme qu'en application de l'art. L-141-4 du code des assurances, le contrat conclu entre votre employeur et la mutuelle ne vous est pas opposable. De sorte que des exclusions qui ne figurent pas sur cette notice ne vous sont pas opposables (jurisprudence bien établie de la Cour de Cassation pour les contrats de groupe).
    cordialement,
    Il n'y a pas de démocratie sans bonne justice.

Discussion fermée
Page 1 sur 3 1 2 3 FinFin
Interrogez un avocat via Wengo

Discussions similaires

  1. Réponses: 3
    Dernier message: 01/08/2011, 15h11
  2. Refuse de payer mes frais de transport
    Par Poupoulala dans le forum Travail
    Réponses: 6
    Dernier message: 15/05/2010, 23h17
  3. refuse de payer la moitié des frais de transport
    Par Grem dans le forum Travail
    Réponses: 4
    Dernier message: 25/06/2009, 16h35
  4. Complémentaire santé
    Par Hollywood45 dans le forum Entreprise
    Réponses: 1
    Dernier message: 28/04/2008, 14h38
  5. J'ai refusé de payer les frais de mutation du syndic
    Par Cassabulle dans le forum Immobilier
    Réponses: 4
    Dernier message: 07/12/2007, 19h05

Règles de publication

  • Vous ne pouvez pas créer de nouvelles discussions
  • Vous ne pouvez pas envoyer des réponses
  • Vous ne pouvez pas envoyer des pièces jointes
  • Vous ne pouvez pas modifier vos messages

  • Règles du forum