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Ma complémentaire santé refuse de payer les frais de grossesse

Question postée dans le thème Mon Employeur sur le forum Travail.

  1. #25
    Pilier Junior Avatar de Mehatenduque
    Ancienneté
    mai 2005
    Messages
    2 238
    Seul le contrat contenant les clauses particulières destinées à l'assuré lui sont opposables, les exclusions non portées sur l'exemplaire, ne peuvent lui être opposées car il n'en a pas pu en avoir connaissance.
    Mehatenduque
    Contributeur majeur mais jamais vacciné contre l'erreur, la [bêtise], ni l'humour, quand ce vaccin existera ,merci de m'en faire part, je transmettrai aux autres majeurs

  2. #26
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    Dans la notice que j'ai reçu à mon entrée dans l'entreprise, il y a bien le paragraphe suivant :
    "Article 4 : Etendue de la garantie"
    4.1 Les frais ouvrant droit à prestation sont sous réserve des dispositions du paragraphe 4.2 ci-après, ceux correspondant aux garanties retenues par l'adhérent figurant dans le tableau des garanties (page 2) et qui concernant des traitements de maladie ou accident, ont donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale et ont été exposés entre la date d'admission à garantie et la date de cessation des garanties."

    Ne s'agissant ni de maladie ni d'accident, la grossesse n'est pas couverte. Il fallait y penser...

    La mutuelle est bien obligatoire, mais concernant la discrimination envers les femmes, ça n'est pas justifié puisque je suis moi-même un homme et je suis tout autant concerné que les femmes de l'entreprise par cette "particularité".

    Mon employeur a d'ailleurs découvert ce point en même temps que moi, mais ne compte pas y faire quoi que ce soit.

  3. #27
    Membre Junior Avatar de Ghy74
    Ancienneté
    janvier 2006
    Localisation
    Annecy
    Messages
    83
    Bonjour,

    tout d'abord félicitations pour cet heureux événement !

    Pour votre information, la mutuelle que nous avons comporte aussi des conditions particulières au niveau "maternité":
    • versement d'une prime forfaitaire de 2000 points AGIRC par naissance (environ 450 Euros ?)
    • non prise en charge des actes en risque maternité
    Le forfait ainsi versé ne couvre pas forcément tous les frais engendrés par la grossesse et la maternité ...

    Vous pouvez vérifier si une prime naissance est prévue dans votre contrat, dans ce cas il faut transmettre acte de naissance + justificatif CPAM sur lequel figure votre nouveau-né pour obtenir le versement du forfait.

    Vous devrez par la suite vous méfier sur les visites obligatoires chez le pédiatre: si celui-ci choisit le code "maternité", la CPAM devrait vous rembourser à 100% le tarif conventionnel, mais votre mutuelle ne rembourserait pas un dépassement d'honoraire ...
    Il faut dans ce cas demander explicitement à votre pédiatre de choisir la catégorie "maladie" au niveau de sa consultation

    Cordialement
    Ghy74

  4. #28
    Dan
    Dan n'est pas en ligne
    Membre Sénior
    Ancienneté
    février 2004
    Messages
    464
    Je suis désolée pour vous. Si effectivement la notice vise uniquement la maladie et les accidents, les assureurs ont beau jeu de vous refuser la garantie.
    Dernière modification par Dan ; 27/03/2006 à 15h52.
    Il n'y a pas de démocratie sans bonne justice.

  5. #29
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    Merci !

    Pour info, pas de prime de naissance, mais des frais d'accouchement plafonnés (environ 650 €). Nous savions que ça nous coûterait environ 100-150 € de plus. Par contre, concernant les consultations pré-natales, j'ai découvert trop tard, et là c'est 600-700 € de notre poche que nous n'avions pas prévu.

    Merci à tous de vos conseils, en particulier du "tuyau" concernant les visites de pédiatre.

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