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Ma complémentaire santé refuse de payer les frais de grossesse

Question postée dans le thème Mon Employeur sur le forum Travail.

  1. #13
    Pm34 (exclu du forum)
    Visiteur
    Bonjour,
    Personnellement, au lieu d'échafauder hypothèses et autres interprétations, je me procurerais les conditions générales du contrat auquel doit se référer la notice et je contacterais une association spécialisée et/ou éventuellement ferais appel à la protection juridique de ma multitisques habitation si je bénéficie de cette garantie dans ce genre de problèmes.
    Cordialement.

  2. #14
    Dan
    Dan n'est pas en ligne
    Membre Sénior
    Ancienneté
    février 2004
    Messages
    464
    Citation Envoyé par pm34
    Bonjour,
    Personnellement, au lieu d'échafauder hypothèses et autres interprétations, je me procurerais les conditions générales du contrat auquel doit se référer la notice et je contacterais une association spécialisée et/ou éventuellement ferais appel à la protection juridique de ma multitisques habitation si je bénéficie de cette garantie dans ce genre de problèmes.
    Cordialement.
    Le nombre important des litiges entre assureurs et assurés, notamment dans le domaine de la prévoyance m'a conduit à apporter qq informations sur le droit et les devoirs des adhérents - cela est valable également pour la garantie des prêts bancaires. C'est donc le devoir d'information et de conseil qui est en jeu et la jurisprudence constante de la Cour de Cassation a permis à nombre de gens malades de bénéficier des garanties que refusent un peu trop facilement les assureurs lorsqu'il faut régler les sinistres "lourds" (échéances des prêts, ou des prestations de prévoyance).

    ".. il appartient à l'employeur de satisfaire à son obligation d'informer le salarié en lui remettant une notice résumant de façon précise les conditions de garanties offertes par le contrat de groupe .." (Cassation, ch.Soc. 19 mai 1998). Une importante jurisprudence de la cour de Cassation est disponible sur le site de legifrance.
    Il ne s'agit ni d'hypothèse ni d'interprétation -
    Il n'y a pas de démocratie sans bonne justice.

  3. #15
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    Merci bien pour vos réponses.

  4. #16
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    Pour pm34 : je tiens à préciser que pour justifier le refus de rembourser, la mutuelle me renvoie uniquement au paragraphe que je cite ci-dessus et à rien d'autre.

  5. #17
    Pm34 (exclu du forum)
    Visiteur
    Bonjour,
    Je suis désolé, il faudrait lire la présentation de la notice exactement.
    Maintenant si certains conseilleurs et vous même êtes sûrs, ne vous génez pas, attaquez les en justice.
    Par contre, ne srerait-ce qu'à lire l'arrêt de la Cour de Cassation proposé, il faudra bien savoir qui poursuivre car en l'occurence il fait état de l'obligation de l'employeur.
    Je dois dire que je suis admiratif devant la certitude de certains qui sans avoir un dossier entre les mains et toutes les pièces sont capables de préjuger de l'issue d'une affaire.
    Cordialement.

  6. #18
    Dan
    Dan n'est pas en ligne
    Membre Sénior
    Ancienneté
    février 2004
    Messages
    464
    je ne préjuge pas de la suite, pas plus que j'engage notre ami à faire un procès - bien au contraire puisque je lui ai conseillé de demander l'arbitrage du médiateur - chaque assureur a un médiateur. J'ai pensé que dans ce forum où l'on peut discuter librement il y avait là une occasion de rappeler les règles qui s'appliquent en matière de contrat de groupe.L'assuré est l'employeur ou la banque. Le salarié ou l'emprunteur ne sont qu'adhérents et n'ont pas accès au contrat. J'ai particulièrement suivi ces questions et je peux vous assurer que la jurisprudence est abondante et très sévère pour les assureurs qui ont tendance à faire des difficultés devant les gros sinistres.
    Il n'y a pas de démocratie sans bonne justice.

  7. #19
    Pm34 (exclu du forum)
    Visiteur
    Eh bien moi, je préfère, comme je l'ai dit, lui conseiller de se procurer les conditions générales du contrat auquel doit se référer la notice et contacter une association spécialisée et/ou éventuellement faire appel à la protection juridique de sa multitisques habitation s'il bénéficie de cette garantie dans ce genre de problèmes, ne serait-ce que pour être mieux armé pour demander éventuellement l'arbitrage du médiateur "maison".
    Je n'ai jamais contesté votre possibilité de discuter librement, vous avez vu, je suis même admiratif...
    Cordialement.

  8. #20
    Dan
    Dan n'est pas en ligne
    Membre Sénior
    Ancienneté
    février 2004
    Messages
    464
    pour pm34 - votre admiration ne me va pas du tout droit au coeur - mais SVP restons-en là - Je participe à ce forum pour le plaisir aussi à l'avenir évitez ce genre d'appréciation lorsqu'elle me concerne.
    Pas très cordialement.
    Il n'y a pas de démocratie sans bonne justice.

  9. #21
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    Suite du feuilleton : après avoir contacté le médiateur, voici sa réponse : "votre contrat ne couvre que la maladie et les accidents, ce qui n'est pas le cas d'une grossesse". Pas cool
    A moins de prétendre que cette grossesse était en fait un accident ?
    Bon, merci de vos conseils, mais je crois qu'il n'y a plus grand chose à faire...

  10. #22
    Membre Junior
    Ancienneté
    octobre 2004
    Localisation
    Alpes Maritimes
    Messages
    128
    Cette situation est aberrante.
    Avant d'attaquer en justice, je vous suggère de prendre contact avec votre délégué du personnel, CE ou DS
    Essayez d'abord de régler ce problème avec votre employeur. Il est anormal que :
    -vous n'ayez pas la totalité des informations relatives à votre complémentaire santé,
    - que les frais relatifs à la maternité soient exclus (sois-disant) de cette complémentaire
    - que votre employeur ne remédie pas à cette situation qui est, de surcroît, illégale à plusieurs points de vue.

    Il n'y a pas de femmes dans votre société?

  11. #23
    Membre Cadet
    Ancienneté
    février 2006
    Messages
    36
    Il n'y a pas de délégué du personnel, CE ou DS dans cette entreprise.
    Sur quoi vous basez-vous pour dire que cette situation est illégale ?

  12. #24
    Membre Junior
    Ancienneté
    octobre 2004
    Localisation
    Alpes Maritimes
    Messages
    128
    C'est illégal parce que la mutuelle vous oppose un refus sans argument ( il n'est pas écrit sur les docs que vous avez que les frais liés à la grossesse ou au suivi de grossesse sont exclus) ou bien en s'appuyant sur des clauses d'un contrat dont vous n'avez pas eu connaissance (un contrat détenu par votre employeur?). Je suppose que la mutuelle est obligatoire?

    C'est illégale parce qu'en cautionnant cette situation votre employeur se rend coupable d'action discriminatoire envers les femmes de son entreprise. Il doit prendre des mesures pour informer ses salariés et/ou négocier un avenant au contrat pour prendre en charge ces frais.
    Contactez une organisation syndicale s'il n'y a aucun élu chez vous.

    C'est illégal parce que c'est à votre employeur de faire pression sur l'assurance qu'il a choisie et pas à vous de vous battre contre des moulins à vents de mauvaise fois de surcroît.
    Dan a raison, votre employeur est responsable s'il s'agit d'un contrat groupe. C'est lui qui l'a signé. Insistez!

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